SI FGA · diagrammes d'activités (niveau métier)

Logique de décision des processus cibles, en couloirs par acteur · sources PlantUML versionnables

Indemnisation (PR2)

Du dépôt de la demande au paiement : compléments, recevabilité, boucle de validation du calcul, acceptation ou refus de l'offre.

Indemnisation (PR2) · diagramme d'activitésdépose la demande d'indemnisationvia le portail (+ pièces)fournit les complémentsnonaccepte l'offre ?signe le PV de transaction(signature électronique)enregistre la demande · n° de dossier uniquenondossier complet ?ouinotifie le rejet motivéet les voies de recourscalcule l'indemnité(moteur de calcul · barèmes)notifie l'offre d'indemnisationémet l'ordre de paiement (procédure B3)clôture le dossier · archivage GEDinstruit le dossiernondemande recevable ?désigne l'expert médicalréexamine le dossier ouoriente vers le contentieuxréalise l'expertisedépose le rapport d'expertise(préjudice · IPP)examine la fiche de calculfiche validée ?non · révisionexécute le paiement(banque · Mobile Money)ouiouiouiVictimeSolution PR2Agent sinistresExpert médicalDirectionFinances

Prise en charge (PR1)

De l'admission aux urgences à la clôture : visa médical, bons et lettre de garantie, contrôle des factures, consolidation.

Prise en charge (PR1) · diagramme d'activitésaccueille la victime aux urgencesformule la demande de prise en chargeréalise les soins · suivi médicaltransmet factures et pièces justificativescorrige et complètetransmet le certificatmédical de consolidationouvre le dossier · n° uniquevalide le dossier de facturationcontrôle les informations obligatoiresnotifie le rejet motivégénère les bons(hospitalisation · pharmacie · examens)prépare la lettre de garantietransmet bons et lettreau centre de santéanomaliescohérence bons · ordonnances · factures ?conformeémet l'ordre de paiement(délai réglementaire 60 jours)clôture administrative ·archivage GED / SAEdéfavorablevisa médical de la demande ?vise les facturesvalide la consolidationsigne la lettre de garantierègle le prestataire de santéfavorableCentre de santéAgent sinistresSolution PR1Médecin-conseilDirection généraleFinances

Portail e-services

Dépôt et suivi d'une demande : inscription, authentification, validation du formulaire, notifications et compléments.

Portail e-services · dépôt et suivi d'une demande · diagramme d'activitésaccède au portailrenseigne le formulaire d'inscriptionactive le comptenoncompte existant ?s'authentifie (SSO · MFA)renseigne la demande(+ pièces jointes)corrige la saisieconsulte le suivi du dossier(statut · historique)dépose les complémentsouiinformations complémentaires demandées ?reçoit la notification de clôturecontrôle les informations ·envoie le lien d'activationpropose la réinitialisationdu mot de passenonauthentification réussie ?nonformulaire valide ?ouitransmet à la solution métier (API)notifie l'usager(email · SMS · portail)crée le dossier ·archive les pièces (GED)traite la demande ·met à jour le statutpoursuit le traitementouinonouiUsagerPortailSolution métier

Recouvrement

Contribution impayée : mise en demeure, relances, saisine DA, contentieux, avec les trois issues de règlement.

Recouvrement · contribution impayée · diagramme d'activitéstransmet la créance(contribution impayée)crée le dossier de recouvrementcalcule la pénalité (10 %)émet la mise en demeure de payersolde le dossier · émet la quittanceconduit les relancesphysiques et hiérarchiquessolde le dossier · émet la quittanceouipaiement obtenu ?saisit la Direction des Assurancessolde le dossier · émet la quittancesaisit l'avocat conseilsuit la procédure jusqu'au règlementvalide la saisinedécide le passage au contentieuxrègle la créanceouipaiement dans le délai ?rapproche le paiementrapproche le paiementrapproche le paiementintervient auprès de la compagnieouirégularisation ?conduit la procédure judiciairenonnonnonProduction (PR3)Solution recouvrementAgent recouvrementCompagnie d'assuranceComptabilitéDirection des AssurancesAvocat conseil